Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela Serii D spółki 7Levels S.A. z siedzibą w Krakowie, o wartości nominalnej 1,00 zł każda, oferowane w ramach Oferty Publicznej z wyłączeniem prawa poboru dla dotychczasowych akcjonariuszy. Akcje Serii D emitowane są na mocy Uchwały nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia 7Levels S.A. z dnia 4 września 2020 roku. Akcje Serii D przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w Dokumencie Ofertowym i niniejszym formularzu zapisu.

W celu zapisania się na akcje zwykłe na okaziciela Serii D spółki 7Levels S.A. należy:
1. POPRAWNIE wypełnić wszystkie wymagane pola Formularza Zapisu.
2. Pobrać POPRAWNIE wypełniony Formularz Zapisu.
3. W wyznaczonych miejscach Formularza Zapisu wpisać aktualną datę oraz opatrzyć Formularz podpisem kwalifikowanym subskrybenta lub podpisem subskrybenta z wykorzystaniem jego Profilu Zaufanego.
4. Wysłać podpisany elektronicznie formularz emailem na adres [email protected] w terminie do dnia 27 października 2020 roku.

Istnieje także możliwość wydrukowania POPRAWNIE wypełnionego Formularza Zapisu, podpisania go własnoręcznie przez subskrybenta i dostarczenia do siedziby Spółki w terminie do dnia 27 października 2020 roku.

Oświadczenie osoby składającej zapis

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Dokumentu Ofertowego i akceptuję brzmienie Statutu oraz warunki Oferty Publicznej. Oświadczam, że zgadzam się na przydzielenie mi mniejszej liczby Akcji Serii D w Publicznej Ofercie niż objęta zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Dokumencie.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą swoich danych osobowych w zakresie informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii D 7Levels S.A., podmiotom i organom, którym Administrator danych jest zobowiązany lub upoważniony udostępnić dane osobowe na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii D oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.

Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor.

Numer rachunku maklerskiego:
prowadzony w domu maklerskim (pełna nazwa i kod domu maklerskiego):

Oświadczenie: Ja niżej podpisana/y, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Emitenta o wszelkich zmianach dotyczących numeru wyżej wymienionego rachunku papierów wartościowych lub podmiotu prowadzącego rachunek oraz stwierdzam nieodwołalność niniejszej Dyspozycji.

Oświadczenie: W związku z tym, że nie posiadam jeszcze rachunku papierów wartościowych zobowiązuje się do założenia takiego rachunku w terminie wskazanym przez spółkę 7levels S.A. pod rygorem braku możliwości wprowadzenia moich akcji do obrotu w alternatywnym systemie obrotów NewConnect.

Zgodnie z art. 13 ust. 1−2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej RODO − informujemy, że 7Levels S.A. z siedzibą w Krakowie jest Administratorem Państwa danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu. Kontakt z Administratorem w zakresie ochrony Państwa danych osobowych jest możliwy pod nr tel.: +48 660 730 293 lub pod adresem mailowym: [email protected]. Administrator Danych Osobowych przetwarza Państwa dane osobowe, w zakresie niezbędnym do przyjęcia niniejszego zapisu i przydzielenia Państwu akcji (na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO) oraz w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze danych wynikającego z obowiązujących Administratora rzepisów prawa, w tym w szczególności związanego z przeprowadzeniem oferty publicznej Akcji Serii D (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. c RODO). Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa przysługują Państwu następujące prawa: 1) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; 2) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; 3) prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych; 4) prawo do przenoszenia danych; 5) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres istnienia 7Levels S.A.. Państwa dane osobowe mogą zostać ujawnione: 1) podmiotom świadczącym usługi doradcze, 2) firmom inwestycyjnym, 3) Komisji Nadzoru Finansowego, 4) Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie S.A., 5) sądom powszechnym, a także dane mogą być udostępniane np. podmiotom i organom, którym Administrator danych jest zobowiązany lub upoważniony udostępnić dane osobowe na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Administrator danych nie będzie przekazywał Państwa danych osobowych do odbiorców z państw trzecich, tj. z państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Administrator danych nie będzie wykorzystywał Państwa danych osobowych do profilowania ani w ramach systemu zautomatyzowanego systemu podejmowania decyzji.
Podanie danych osobowych nie jest obowiązkowe, jednakże ich niepodanie spowoduje, że przyjęcie niniejszego zapisu oraz przydział Państwu akcji będą niemożliwe.